כאבי כתפיים

הבהרה חשובה:

הכתוב במאמרים כאן נכתב על סמך הספרות המקצועית הקיימת והניסיון המצטבר של הכותב. אין להסתמך על הכתוב בהם כתחליף לטיפול ולא מומלץ לבצע את העיצות והתרגילים המוזכרים בהם, בכללותם או בחלקם, ללא בדיקה רפואית מלאה ובעצה אחת עם גורם טיפולי מוסמך. העושה זאת, עושה זאת על דעתו בלבד והכותב והאתר מסירים מעצמם כל אחריות לתוצאות המעשים.

 הכתף היא מפרק גדול ורחב תנועה. מהרבה בחינות הכתף היא המפרק שביחד עם כף היד והמוח, הביא את המין האנושי למיקומו הנוכחי בעולם. בלי טווחי התנועה הגדולים של הכתף האנושית אי אפשר לייצר כלים, לצוד ממותות, להוריד את הקפה מהארון או לסגור חזיה. כדי שהכתף תהיה גמישה כל כך היא מתוכננת כך שרק חלק קטן מהיציבות שלה תלוי במבנה העצמות והסחוס. יותר מכל מפרק אחר בגוף ,רוב היציבות והתפקוד של הכתף תלוי בשרירים ובגידים. זה נשמע אולי מדאיג אבל למעשה זה יתרון- את יכולות השרירים אפשר לשנות ולשפר. המאמרים למטה יעסקו בעיקר בבעיות של שרירים וגידים סביב הכתף, למה הם מתרחשות ומה ניתן לעשות.

קרע בגידים בכתף?

קרעים ואי סדירות של גידי הכתף הולכים והופכים נפוצים עם עליית הגיל. למעשה, החל מגילאי ,40-50 הם כל כך נפוצים גם באוכלוסיה שאינה סובלת מכאב בכתף, שניתן להתייחס אליהם באותה רמה של דאגה שאנחנו מתייחסים לקמטים במצח או לשינויים בקו השיער.... עם זאת, המערכת של שרירים וגידים סביב הכתף חשובה מאד לבריאות המפרק הזה. לשרירים יש תפקיד מכריע בשמירה על יציבות הכתף ותנועתה הבריאה. היפה הוא שהגידים בכתף שזורים זה בזה ומגבים זה את זה כך שגם אם אחד מהם קרוע, האחרים יגבו אותו. ובכל זאת, אם יש כאב, מה עושים? המשיכו לקרוא....
קרעים בגידים בכתף נפוצים יותר ויותר ככל שהגיל עולה (1). הם כל כך נפוצים שהם צריכים להדאיג מבחינה בריאותית בערך כמו קמטים במצח (3). לכולנו יש או יהיו קמטים במצח, ועדיין אנחנו לא דואגים שהמצח שלנו ייפול... בגילאים מבוגרים קרעים בגידי הכתף מופיעים יותר אצל א.נשים שמראים גם סימנים לנטיה לסכרת ולכולסטרול גבוה, מה שמרמז שקרעים יכולים להיות חלק מתהליך בריאותי נרחב יותר (2). קרע בגידי הכתף קשור בצורה טובה יותר עם כאב באנשים צעירים לאחר שהייתה טראומה לאיזור הכתף, כמו נפילה על היד או תנועה שהוסטה באופן חד ממסלולה. גם אז חשוב לזכור שלאחר השלב הראשוני בו המקום מודלק ומחלים לאט לאט, הגידים האחרים מחפים על מה שנקרע והכתף יכולה לחזור לתפקוד מלא ללא כאב גם אם הקרע לא מחלים לגמרי. מכאן נובע שעיקר הטיפול בקרע בגיד של הכתף לא חייב להיות ניתוח לאיחוי הקרע או זריקה להוריד את הדלקת אלא שיפור של טווחי התנועה, חיזוק של השרירים ושיפור התיאום של השרירים סביב הכתף והשכמה. (אפשר לקרוא עוד על זה כאן- ניתוחים זריקות ושאר ירקות). 

קרע בגידים בכתף

כמה זמן זה יקח?

בעיות כתף כאלה יכולות להשתפר שיפור משמעותי תוך שבועות ספורים. בכל מקרה, ככל שמצב הכתף ישתפר, פחות כאב ויותר יכולת תפקוד, כך תדירות הטיפולים תרד וההתקדמות תסתמך על תרגול שעליו נחליט יחד.

מה נעשה בפיזיותרפיה?

לאחר ראיון מעמיק במטרה להבין את סיפור המקרה ואת ההשפעה של בעית הכתף על החיים, ולאחר בדיקה מעמיקה של כל מה שיכול להיות קשור לכתף, ניגש לטיפול. ביחד נחליט כיצד הכי נכון להתמודד עם מגבלות התפקוד ביום יום ואיך משפרים אותן. הוזכר כבר עד כמה תרגילים חשובים לשיפור יכולות התנועה של הכתף ולהפחתת הכאב. לאחר בדיקה והתנסות נחליט על מספר קטן של תרגילים שתעשו באופן עצמאי. מדי שבוע נחליט האם לשנות את התרגילים, שינוי התרגילים יכול להיות ממגוון סיבות: התחזקתם/ן ותרגיל מסוים כבר לא מאתגר מספיק, השתעממתם/ן- אפשר לנסות לחזק את אותם שרירים בצורה אחרת, הגדלת מגוון התנועה כדי להכין את הכתף לסוגים רבים יותר של תפקודים ודרישות. בנוסף, אם יש בעיה של טווחי תנועה, בין אם זו הגבלה בגלל כאב ובין אם זו הגבלה בגלל טווח תנועה חסר, נשפר את זה בתוך הטיפולים ומטיפול לטיפול. 

מה אני יכול/ה לעשות?

בין אם אתה צעיר והכתף עברה טראומה שגרמה לקרע ובין אם עברתְ את גיל 40 מזמן, ככל שתניעו יותר את הכתף, כך סיכויי השיפור עולים. כמובן שיש להתחשב בכאב, אך אל תתנו לכאב להכתיב במאת האחוזים את הפעילות שלכם/ן. הכי גרוע זה להשאיר את היד ללא תנועה לזמן ממושך. בעיקר בגילאים מבוגרים כתף שלא נעה, מאבדת את טווחי התנועה שלה תוך תקופה קצרה. נסו בשלב ראשון לבצע כמה שיותר מפעילויות השיגרה עם היד הכואבת. אם הכאב הולך ומתגבר מעט תוך כדי פעילות, עיצרו לנוח, ונסו שוב. זה תהליך- יכול להיות שבתחילתו הכאב יתמרד ויתגבר מהר יותר. אם תתעקשו על פעילות, כמובן בצורה עדינה ומדורגת, סביר שלאט לאט הרגישות לתנועה תרד. אם תמשיכו לנוע, הסיכוי לפתח הגבלות בטווח התנועה יורד.
  • מקורות

    1. Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop. 2013;10(1):8-12. Published 2013 Feb 26. doi:10.1016/j.jor.2013.01.008

    2. APA Abate, Michele PhD; Schiavone, Cosima MD; Di Carlo, Luigi PhD; Salini, Vincenzo PhD Prevalence of and risk factors for asymptomatic rotator cuff tears in postmenopausal women, Menopause: March 2014 - Volume 21 - Issue 3 - p 275-280

    3. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1913-1921. doi:10.1016/j.jse.2014.08.001


פריקות או חוסר יציבות של מפרק הכתף

הכתף היא כאמור מפרק שמתוכנן להיות גמיש מאד כדי שנוכל להביא את כף היד למגוון גדול של מקומות- מעל לראש, מאחורי הגב וכו'. לשם כך מבנה הכתף הוא יחסית לא יציב, אחרת טווח התנועה של היד כולה קטן. יציבות הכתף תלויה בשתי מערכות. המערכת הפסיבית הכוללת את המעטפת של המפרק, הרצועות, חלק מהסחוס של המפרק הנקרא לברום (Labrum). המערכת השניה כוללת את השרירים ואת הגידים שלהם שמקיפים את הכתף מכל עבר. חוסר יציבות או פריקה יכולים לקרות כאשר כח חיצוני מצליח לגבור על המערכות האלה או אם המערכות האלה חלשות מראש.

פריקות או חוסר יציבות של מפרק הכתף

רוב אלו שחווים חוסר יציבות בכתף סובלים מכך לאחר שהכתף עוברת איזו שהיא טראומה- נפילה, תנועה חדה וכו'. למעטים, יש מראש כתפיים שהמערכת הפסיבית שלהם מאד גמישה והם חשים בתנועה המוגברת בתוך המפרק. פריקה ממשית מתרחשת כאשר הראש של עצם הזרוע יוצא מתוך המכתש שבו הוא יושב. ברוב המקרים נדרש טיפול רפואי להחזיר את המפרק למקום. אם לא ביקרתם/ן אצל רופא להחזיר את הכתף למקום, סביר שמה שהורגש שם היה למעשה תת-פריקה. אם אכן הייתה פריקה מלאה הסיכוי לפריקה חוזרת עולה עם כל פריקה, כמו גם הנזקים המצטברים למפרק. אם היו פריקות מרובות יתכן שאין ברירה אלא לנתח ולקצר את המערכת הפסיבית כדי שהיא תעגן טוב יותר את המפרק. אם הייתה פריקה אחת או שתיים, בעיקר אם עברתם את גילאי 20-30, שיקום וחיזוק המערכת האקטיבית יכול להוריד משמעותית את הסיכון לפריקה חוזרת.

כמה זמן זה יקח?

אם אתם אחרי פגיעה טריה או אם אתן סובלות מכאבים הגבלות בטווח התנועה, חלק מהשיפור יכול להיות מהיר- אפילו בתוך טיפול או שנייים. לשיפור ארוך טווח ושיפור היציבות של הכתף דרושים בעיקר תרגילים. חיזוק שרירים ושיפור השליטה שלהם על הכתף לוקחים שבועות. מכאן שהציפיה לשיפור משמעותי צריכה להיות ריאלית. 

מה נעשה בפיזיותרפיה?

ראשית יש לבצע הערכה מלאה שתכלול שיחה כדי להבין כיצד נפגעתם, מתי ואיפה מציק, מה דרישות התפקוד היום יומי ולאן שואפים להגיע. אחר כך, בדיקה מלאה של יציבות הכתף, יכולות השרירים ועוד. חשוב להדגיש כי בחלק מהמקרים אין מנוס מניתוח לייצוב הכתף. אך גם במקרים כאלה שיפור יכולות השרירים לפני הניתוח, תהליך שנקרא Prehabilitation, משפר ומקל את השיקום לאחר הניתוח. אם לא היו פריקות מלאות מרובות ייתכן שאפשר לשקם שליטה טובה בכתף. בכל מקרה, במידה ויש עדיין כאבים נעבוד במגוון טכניקות להפחית אותם. עיקר השיפור בתפקוד ויציבות הכתף יבוא מתרגול השרירים סביב הכתף והשכמה. תקבלו מגוון תרגילים שיותאם למטרות שבחרתם/ן להשיג, מתרגילים קלים בהתחלה ובאופן הדרגתי מורכבים יותר. 

מה אני יכול/ה לעשות?

קודם כל, נסו לשמור על פעילות היד. פעולות בהן כף היד לא עוברת את גובה הכתף בדרך כלל לא מאתגרות את יציבות הכתף והן בטוחות יחסית. אפשר להתחיל לבצע תרגילים עם גומיה לחיזוק השרירים, הרשת מלאה בהם- הנה דוגמא פשוטה יחסית https://www.youtube.com/watch?v=rGS-Eql3CmE
כמובן שתרגילים המותאמים אישית לפי מצב הכתף וחוזק השרירים עדיפים על תרגילים שהם "מוצר מדף". עם זאת, לא להניע את היד כלל יגרום להחלשות, ירידה ביכולת השליטה של הכתף ויתכן אף לאיבוד טווח.

 ניתוחים,זריקות ושאר ירקות

כשיש כאב משמעותי בכתף רוב הא/נשים יפנו תחילה לרופא. בדרך כלל לאורטופד. הרבה פעמים, מתוך רצון לעזור, הרופא ימליץ על זריקה. לעיתים אולי אפילו על ניתוח. מה מזריקים לשם? האם כדאי לעבור ניתוח? מה היעילות של זה לעומת פיזיותרפיה? 

בדרך כלל ההצעה לזריקה או ניתוח נעשית כשהרופא מאבחן דלקת או קרע בגידי הכתף. מדובר כאמור בגידים של השרירים המקיפים את מפרק הכתף ומייצבים אותו. כפי שהוסבר במאמר לגבי קרעים בגידי הכתף, קרעים בגיל מבוגר, קשורים לגיל עצמו ולאו דווקא גורמים לכאב.
דלקת- אם הרופא אבחן דלקת חשוב להבין שדלקת כזו אינה זיהום (אינפקציה, infection) אלא דלקת שהגוף יוזם, והיא נקראת דלקת סטרילית (באנגלית inflammation). היא התהליך שהגוף יוזם במטרה להחלים את המקום הפגוע. נכון, היא מלווה בכאב ואי נעימות, אבל בבסיסה היא תהליך חיובי. 
כאשר מזריקים לכתף בדרך כלל מזריקים תערובת של חומר מאלחש, כמו שרופא שיניים מזריק, וסטרואידים. הסטרואידים עוצרים את התהליך הדלקתי. זה יכול להפחית את הכאב, אבל ההשפעה הזו מסתבר היא קצרת טווח. מעל לחודשיים, אין לה יתרון על פני אילחוש של הכתף בלבד (1,2). איפה הבעיה? כיוון שהסטרואידים עוצרים את התהליך הדלקתי הם מחלישים את הרקמות סביב הכתף ועם הזמן יכולים לגרום אף לנזק ולקרעים בגידים. אז יצאנו לשפר בעיה אחת, קיבלנו במקרה הטוב שיפור של הכאב ובמקרה הרע החמרה של הבעיה אותה יצאנו לשפר....
ומה אם הגידים קרועים? אולי צריך לאחות אותם על ידי תפירה בחדר הניתוח?
אחוז האוכלוסיה אצלה נמצאים גידים קרועים הולך ועולה עם הגיל. זו תופעה נפוצה מאד גם אצל אנשים שלא כואב להם כלל (3-5). משמע, עצם גילוי קרע בגיד ברוב המקרים לא אומר לנו אם הקרע לא היה קיים עוד לפני שהתחילו הכאבים. לגבי ניתוחים, יש מספר מחקרים שהראו שלאורך זמן, גם לאחר מעקב של שנה (6) ואפילו לאורך חמש שנים (7), לניתוח ולאחריו פיזיותרפיה יש אותה השפעה על כאב ותפקוד שיש לפיזיותרפיה בלבד. 
יתרה מכך, 80% מהאנשים שהופנו לתרגול לפני ניתוח, לא הזדקקו לניתוח (8).
אפשר היה להמשיך עוד ועוד... אבל נעבור לשורה התחתונה. המחקר והניסון שלי מראים שכאשר מישהו מגיע מוכן לעבוד, כשמישהי מבינה שאולי ייקח כמה שבועות של תרגול אבל יהיו תוצאות, ברוב המקרים אפשר להמנע מניתוח או זריקה. גם במקרה "הגרוע", אם תתרגלו ותבואו לטיפולים ובסוף נחליט שהתוצאה לא מספקת, תגיעו לניתוח מוכנים יותר, גמישות יותר, עם כתף חזקה יותר.
שורה תחתונה: אין מה להפסיד בפיזיותרפיה! זו צריכה להיות האפשרות הראשונה שלכן/ם.
  • מקורות

    1. Cook T, Minns Lowe C, Maybury M, et al Are corticosteroid injections more beneficial than anaesthetic injections alone in the management of rotator cuff-related shoulder pain? A systematic review. British Journal of Sports Medicine 2018;52:497-504.

    2. Diercks, R., Bron, C., Dorrestijn, O., Meskers, C., Naber, R., de Ruiter, T., Willems, J., Winters, J., van der Woude, H. J., & Dutch Orthopaedic Association (2014). Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta orthopaedica, 85(3), 314–322. https://doi.org/10.3109/17453674.2014.920991

    3. Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop. 2013;10(1):8-12. Published 2013 Feb 26. doi:10.1016/j.jor.2013.01.008

    4. APA Abate, Michele PhD; Schiavone, Cosima MD; Di Carlo, Luigi PhD; Salini, Vincenzo PhD Prevalence of and risk factors for asymptomatic rotator cuff tears in postmenopausal women, Menopause: March 2014 - Volume 21 - Issue 3 - p 275-280

    5. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1913-1921. doi:10.1016/j.jse.2014.08.001

    6. Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J, et al. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis. 2005;64(5):760-764. doi:10.1136/ard.2004.021188

    7. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, et al. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2013;2(7):132-139. Published 2013 Jul 1. doi:10.1302/2046-3758.27.2000163.

    8. Holmgren Theresa, Björnsson Hallgren Hanna, Öberg Birgitta, Adolfsson Lars, Johansson Kajsa. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study BMJ 2012; 344 :e787